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通話料無料 受付時間：月～土 10:00～19:00（祝日/年末年始は除く）
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＜注意事項＞
・ご相談は全て無料です。
・相談後、必ず商品購入をしなければいけない、という事は決してございません。ご安心ください。
・メールを頂いてから遅くとも３日以内にお返事いたします。ただし、ご相談が混み合った場合、遅れることもございますのでご了承ください。

※個人情報の取り扱いについて
ご連絡頂きましたお客様の個人情報につきましては、厳重に管理を行っております。法令等に基づく正規の手続きによって、司法捜査機関による開示要求が行われた場合を除き、第三者に開示もしくは提供することは決してございません。

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*ご希望の 連絡方法	E-mail お電話 ファックス ※複数選択可

*現在の主な症状	※できるかぎり詳しくお書きください

治療歴	※症状が現れたのはいつ頃からか、現在まで服薬・通院・その他 どのような治療をしているか、など分かる範囲でお書きください

現在服用している薬	※漢方薬、病院薬、市販薬、健康食品、特定保健用食品など、 現在服用・摂取しているものをお書きください

病歴	※その他現在までに患った病気がある場合は、 病名と時期をお書きください

アレルギー歴	※食品、薬、その他アレルギーをお持ちの場合・過去に経験のある場合は「原因」

身長	ｃｍ

体重	kg

体脂肪	％

血圧（最高血圧）	mmHg

血圧（最低血圧）	mmHg

飲酒	週３日以上 週１回程度 ほとんど飲酒しない

睡眠	よく眠れる 寝つきが悪い 眠りが浅い 夢をよく見る

その他　お悩み・ご意見・ご要望など	症状や健康のこと、当店へのご意見など何でも自由にお書きください

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ご来店されてのご相談を希望される方は、以下の「ご来店希望日」、「ご来店希望時間」、「ご希望の対応店舗」を入力してください。
お返事をさせていただく際に、ご来店ご希望日時に予約可能かどうかもお答えいたします。

ご来店希望日	年 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

ご来店希望時刻	時頃

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